重视社会和家庭环境与消化心身健康问题的关联

柯美云

中国医学科学院 中国协和医科大学  北京协和医院 

人在社会中不是孤立的，人是家庭、社会、职场中的一员，所处的环境是否和谐、友爱、凝聚，直接影响人的心理环境和心理健康。这里主要讨论功能性胃肠病（FGIDs）患者的社会和家庭环境因素及其影响，以及重视社会和家庭环境因素与消化心身健康的关联。

一、FGIDs患者的社会和家庭环境因素及其影响

FGIDs发病机制复杂，可能与遗传、环境、社会心理、饮食和炎症等有关，可涉及胃肠动力异常、内脏高敏感性、脑-肠轴功能紊乱和肠道菌群失调等。研究证实，FGIDs的发病与精神心理因素相关。人们已密切关注到FGIDs患者的社会和家庭环境因素对发病的影响。在门诊晤谈中，常会告知FGIDs发病的诱因，或是职场压力，或因家事生气。虽说这不是惟一的，但无疑在发病中起诱发的作用。

随着社会发展，人们面临的压力增加，例如成家立业、求职、竞争、晋升。患者可面临不同的应激事件，例如亲密关系破裂、严重的威胁事件，或是性和身体受虐等。不同年龄阶段的应激事件不一。在成长过程中可能有童年时家庭带来的不愉快记忆，诸如家庭不和、父母离异、经历暴力等。生活在这样的阴影下，造就了孩童的不健康的人格发育，还有从父母那里学到的方式。这些不良的社会和家庭环境的影响，成为FGIDs的易感因素，构成了疾病发生和发展的重要环节。

这些应激事件，如果又缺乏社会支持，容易影响其心理健康，导致心理应激，出现焦虑抑郁和躯体化表现，对健康忧虑重重。进而导致中枢神经-肠神经系统的脑肠异常的互动，通过自主神经系统以及神经内分泌改变，导致动力失调、感知伤害，引起症状，例如吞气症患者因情绪因素引发频繁吞气，IBS患者的内脏高敏等，降低生活质量，增加健康资源的使用（图2-1）。

       图2-1 环境-生理-心理因素的相互作用

二、重视社会和家庭环境对FGIDs患者心身健康的影响

    FGIDs不易得到满意的治疗，倘若我们关注社会和家庭环境对FGIDs的影响，从社会和家庭环境的层面，减轻其负面的影响，积极面对，将有助于治疗。

1.如何获得信息

一般地说，患者能向医生倾吐病情，但不一定都愿意倾吐有关社会、家庭环境信息。良好的医患关系能有助于获得分析病情的信息。而主动倾听、理解和同情可改善医患关系，促进患者表达心理社会信息，增强患者对治疗方案的依从性。

可以从“你的这些症状是否影响你的生活、工作或睡眠？”如果是，继续问“你觉得你的情绪稳定吗？容易生气吗？”进而问“有没有让你生气的情况？”，“是家事，还是工作引发？”

在晤谈中，有时不都能获得有关的信息，尤其是涉及到隐私时，如受虐和不良的人际事件。如遇有多次就诊但疗效不佳的患者，应注意和重视这些方面的影响，因为这有可能改善进一步处理。如果患者不主动、不愿意去涉及，不要勉强。注意方式方法，使患者感悟，愿意倾吐。沟通过程中务须注意帮助抚平患者心灵的创伤，同时应注意保护患者的隐私。

2.分析病情，共同面对疾病

这也是消化医生在诊治中需要学习和把握的。从社会和家庭环境视觉，让患者积极面对。告知社会和家庭环境因素会影响心理情绪，进一步影响消化道的功能和引发症状，告知脑-肠是处于互动状态，互相影响。

在孩童时期的负性环境，常成为FGIDs患者挥之不去的阴影。成人后需面对这样的心理挑战。对那些患者认为不能原谅亲人的事件，要告知需要淡化、忘却，因为人会犯错，人无完人，人生旅途需要原谅和饶恕！不要总停留在过去式，要重视今天，重塑人际关系。

对已经发生或不能挽回的事件，如离异或婚姻危机，要告知学习坚强和自强。

有时，家属一起参与晤谈很重要，尤其是患者与家属持对立的情况时，家属的认知转变会产生治疗转机。一名产后抑郁患者，她哭诉后冤屈地拿出丈夫写的离婚书。当解释到“进入婚姻殿堂，就意味着无论现在还是老去，都愿意为对方付出。何况今天你们有了可爱的宝贝呢！”说到这里，丈夫伸手将那张离婚书撕成碎片。这一转机显然使事态改观，真感谢他的感悟，祝福他们幸福。

有时遇到身体不很力行的老年患者，她在抱怨还要照顾躺卧在床、且有坏脾气的老伴。这时需要赞赏和鼓励！告诉她正在做一件了不起的事，为你的另一半，你生命中的重要人物作有意义的事。只有持平和的心态，看待人生，才能坚强和心甘情愿地面对。医生的鼓励和赞赏使患者能体现自我价值，帮助患者走出疾病角色。

每个人的境遇不一，通过晤谈，帮助疏理患者的情绪，从困境中走出，面对现实。医患共同携手面对，让社会和家庭环境的消极因素转为积极因素。这无疑也加强了患者对药物和非药物治疗的依从性。

有时，患者可能不太愿意接受心理社会因素对疾病的影响的理念，我们不要勉强去改变他们的想法。但需要向患者解释的是，疾病会影响情绪、生活质量、家庭和社会功能，同时也要指出，调整情绪会有助于减轻病情。

3.消化医生要熟悉认知行为治疗

面对消化心身出现的问题，可运用一些非药物治疗方法。其中，CBT是通过认识改变、情绪转变及行为训练的治疗过程，其基础是帮助患者减少负性认知和改变不良的应对方式。消化医生应用消化生理知识，用通俗易懂语言向患者解释不利消化生理的行为，使患者容易接受。例如患者通过调整情绪和控制嗳气、呕吐等不利的行为。消化医生要熟悉这一行之有效的方法。研究表明，CBT是有效的心理治疗方法。

CBT需要医患共同参与，是医务人员指导实施，患者愿意接受并参与医疗活动的过程。其主体是患者自身，在治疗中需发挥患者潜力，使患者能主动参与治疗过程。医务人员的经验，患者的治疗意愿、文化背景，以及患者的依从性均影响整个试验的疗效及评估。

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